2025年度医療安全研修会を実施しました。

２０２６年３月４日、11日、18日に2025年度の医療安全に関する研修会を実施しました。

今年度は「P-mSHELL分析」について学びました。

「P-mSHELL分析」は医療・介護に特化した、事故やミスの要因を分析するための手法です。

「P-mSHELL分析」の特長は以下の要素ごとの視点で原因を分析します。

• P：患者　・・・ 病状、価値観、心理的・精神的状態　など

• m：管理　・・・ 組織、管理、体制、職場の雰囲気作り　など

• Ｓ：ソフトウェア　・・・マニュアル、チェックリスト、教育・訓練用教材　など

• Ｈ：ハードウェア　・・・医療機器、器具、設備、施設の構造　など

• Ｅ：環境　・・・温度や湿度、照明、騒音などの作業環境、緊急作業などの作業特性　など

• Ｌ：当事者　・・・身体状況、心理的、精神的状態、技能や知識などの能力　など

• Ｌ関係者　・・・コミュニケーション、リーダーシップ、チームワーク

事故は当事者一人のせいではなく、これらの要素のどこかが噛み合わなかったことによって起きた、という考え方です。

研修では各要素ごとにグループに分かれ、ケーススタディを実施しました。

事故やヒヤリハットなどは起きないのが一番ではあります。

しかし、万が一事故やヒヤリハットが起きた際はしっかりと原因の分析を行い、再発防止に努めてまいります。