申込用紙
入所・ショートステイ（短期入所）
お申込み方法
ご利用の際にはご本人・ご家族から直接お申し込みいただくか、ソーシャルワーカーやケアマネジャーを通してお申し込みください。
申込用紙に必要事項を記入し受付に持参して頂くか、FAX・郵送にてお申込下さい。（利用申込書は当施設にも準備してあります）
受付時間：平日（土日祝日除く） 9：00～17：30
●電話092-629-1631 ●FAX092-629-1635
また利用申込書のご提出の際、担当者が入所希望者の方についてお伺いいたしますので、ご家族も一緒に来所してください。
入所希望者が来所できない場合は、ご家族のみの来所でも構いません。
上記の資料・状況を検討後入所の可否を決定し、ご連絡いたします。
利用申込までの流れ
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相談・施設見学
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申し込み
入所利用申込書または短期入所利用申込書の提出
入所利用開始までの手続き
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入院先または、かかりつけ医からの診療情報提供書の提出（検査データや処方箋含む）
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支援相談員によるご本人の状況確認
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ご本人と面談
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入所判定会議
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契約
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入所利用開始
ショートステイ利用開始までの手続き
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入院先または、かかりつけ医からの診療情報提供書の提出（検査データや処方箋含む）
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担当者会議
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契約
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ショートステイ利用開始
利用時にご用意いただくもの
各種保険証（介護保険証、健康保険証、老人医療受給者証、その他証明書）をご提出ください。
入所中にお願いしたいこと
- 療養上のことはすべて医師、看護師長にご相談ください。
- 外出・外泊については必ず医師の許可を得て、外出・外泊届をご提出ください。
なお、外出時間は原則として午後8時までといたします。 - 敷地内は全面禁煙です。
- 入所中の飲酒や賭け事は禁じます。
- 施設内における盗難防止のため、貴重品や多額の現金は持ち込まないでください。
- 電化製品（テレビ、ラジオ等）を使用される場合は、他の利用者様の迷惑にならないよう、イヤホンのご利用をお願いいたします。
- 入所中のご駐車は、ご遠慮願います。
デイケア
お申込み方法
ご利用の際にはご本人・ご家族から直接お申し込みいただくか、ソーシャルワーカーやケアマネジャーを通してお申し込みください。申込用紙に必要事項を記入し持参して頂くか、FAX・郵送にてお申込下さい。（利用申込書は当施設にも準備してあります）
受付時間：平日、土曜、祝日 8：30～17：30
●電話092-292-8809 ●FAX092-621-3721
お申込みからデイケア利用開始までの流れ
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相談・見学
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希望者：無料体験
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申し込み
通所利用申込書の提出
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サービス担当者会議開催
利用プラン決定
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契約
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デイケア利用開始
初回利用時にご用意いただくもの
各種保険証（介護保険証、老人医療受給者証、その他証明書）、お薬手帳（お持ちの方のみ）をご提出ください。
利用料のお支払い
毎月12日以降に前月分の請求書をお渡しいたしますので、末日までにお支払いください。
※退所時は請求書を郵送いたします。
- お支払い方法
- 会計窓口にて現金払い または クレジットカード払い
銀行振り込み（福岡銀行）、口座引き落とし
取り扱いクレジットカード
Visa
マスターカード
MUFGカード
ダイナースクラブ
三菱UFJカード
NICOSカード